Terapia del aneurisma aórtico

Resumen: conservador

Una terapia conservadora del aneurisma aórtico incluye esperar con controles ecográficos regulares. La terapia está indicada principalmente para aneurismas pequeños y de tipo III. El aneurisma aórtico no debe aumentar de tamaño más de 0,4 cm al año. Además, deben tratarse las enfermedades acompañantes o causales. Es fundamental asegurarse de que la presión arterial esté ajustada. La presión arterial en pacientes con aneurismas debe ser de un máximo de 120: 80 mmHg.

Resumen: intervenciones

La radioterapia puede estar indicada en pacientes más jóvenes con pequeños aneurismas o traumatismos en la aorta descendente. En este caso, se abre un vaso de la ingle en paralelo a la imagen, se inserta un tubo recubierto de plástico (stent) en el sistema vascular por medio de un catéter y se avanza hasta el sitio del aneurisma.
Una ventaja de esta terapia es que evita una operación costosa, una desventaja es el sellado reducido del sitio del aneurisma. La terapia quirúrgica es necesaria si el aneurisma es sintomático o está desgarrado (cirugía de emergencia).
Los aneurismas no sintomáticos también pueden requerir cirugía bajo ciertas circunstancias (ver más abajo).

Operación de un aneurisma aórtico

En primer lugar, se abre el tórax durante la operación y se muestran los vasos. Es necesario separar el vaso afectado del resto del torrente sanguíneo durante la operación para que la operación se pueda realizar sin sangrado (pinzamiento de la aorta).
Aquí se utiliza la llamada máquina corazón-pulmón, que desvía la sangre que normalmente fluye por la arteria principal. En el caso de aneurismas en forma de bolsa, se retira el bulto y se sutura el resto.
En el caso de aneurismas cortos, una vez que se ha eliminado el bulto, los extremos liberados de la arteria principal se vuelven a juntar y se suturan.
Los aneurismas del disecan tipo I y II se suministran con una prótesis de plástico. Para ello, la prótesis se trata previamente en el llamado baño de sangre poco antes de la operación. Esto hace que la sangre fluya y selle el plástico. Durante la operación, este llamado stent se lleva al lugar donde se encuentra el aneurisma.
Para ello hay que abrirlo, insertar el stent y luego suturar el aneurisma sobre él.

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¿Cuándo necesitas una operación?

Una indicación para la cirugía es cuando existe un mayor riesgo de rotura, es decir, desgarro del aneurisma aórtico. El riesgo de morir por una ruptura espontánea debe ser mayor que el riesgo de una operación. En principio, un diámetro de aneurisma superior a 5 cm se considera el límite de un riesgo relevante.
Cuantos más factores de riesgo haya, más probable es que sea aconsejable una operación. Otros factores son:

• Agrandamiento del aneurisma en más de 1 cm por año.
• protuberancias irregulares en la pared
• flujo sanguíneo restante en el lumen incorrecto
• hipertensión
• enfermedad pulmonar crónica (EPOC)
• Inflamación de la aorta.
• Consumo de nicotina
• acumulación familiar.

Los aneurismas no sintomáticos también son una indicación de cirugía, si

• los pacientes son menores de 70 años y no presentan factores de riesgo para la cirugía.
• se trata de un paciente anciano con un tamaño de aneurisma mayor de 5-6 cm.
• cuando los pacientes con síndrome de Marfan tienen un aneurisma de más de 4 cm de diámetro.

La decisión final sobre la operación debe tomarla un cirujano vascular experimentado que considere todos los factores de riesgo y otras enfermedades del paciente.

¿Cuáles son los diferentes métodos quirúrgicos?

Básicamente, se puede diferenciar entre un procedimiento quirúrgico abierto y lo que se denomina eliminación de aneurisma endovascular (EVAR, por sus siglas en inglés). Como regla general, se prefiere la EVAR mínimamente invasiva porque es menos estresante para el paciente que un procedimiento abierto grande. Sin embargo, a largo plazo, las ventajas y desventajas de ambos métodos se equilibran entre sí.

En la REVA, se utiliza un procedimiento de catéter, similar a la implantación de un stent después de un ataque cardíaco, para insertar una prótesis en la arteria inguinal.Stent injerto) avanzó hasta el aneurisma para salvarlo después de que se haya desplegado el stent injerto. Para ello, sin embargo, deben existir ciertas condiciones, por ejemplo ciertas distancias a los vasos que se ramifican desde la aorta, baja calcificación de las arterias o buena función renal. Para comprobar la endoprótesis cubierta, se deben realizar controles de TC a intervalos regulares, lo que, sin embargo, suele ser un criterio de exclusión para los pacientes jóvenes.

El procedimiento abierto se puede elegir para aneurismas más complicados o pacientes jóvenes. La cavidad abdominal se abre con una incisión abdominal (laparatomía media) o una incisión en el flanco (acceso retroperitoneal), los órganos se apartan con cuidado y se expone la aorta para que las paredes vasculares sanas puedan verse nuevamente en la parte superior e inferior. Luego, se sujeta la aorta y se reemplaza el aneurisma con una prótesis vascular. Si hay un aneurisma en la aorta cerca del corazón en el pecho, se debe usar una máquina de circulación extracorpórea.

Duración de la operación

La duración de la operación depende en gran medida del procedimiento elegido. La EVAR mínimamente invasiva generalmente toma menos tiempo que el procedimiento quirúrgico abierto, ya que la ruta de acceso a través de la ingle a la aorta es más directa y rápida. La EVAR toma un promedio de una hora y media a dos horas, y la cirugía abierta demora al menos tres o más, dependiendo de la complicación.

Riesgos de la operación

En primer lugar, se hace una distinción entre los riesgos que están directamente relacionados con la operación y los riesgos que pueden surgir años después.

Los riesgos perioperatorios directos son significativamente mayores con el procedimiento abierto que con EVAR. Los riesgos generales, como con cualquier procedimiento, son

• Sangrado,
• Lesión a los nervios,
• Cicatrices y
• Infecciones

En la cirugía abierta, el riesgo de pérdida de sangre o una reducción del suministro de sangre a los órganos abdominales es más relevante que con la REVA. Asimismo, existe una mayor probabilidad de dañar el plexo nervioso que rodea la aorta, lo que puede provocar interrupciones en la eyaculación.
Con EVAR, por otro lado, existe un mayor riesgo de que la prótesis se afloje con el tiempo y se deslice dentro de la aorta (la llamada dislocación). Además, las denominadas endofugas pueden ocurrir con más frecuencia que en la cirugía abierta, en la que el aneurisma se irriga nuevamente a pesar de la endoprótesis cubierta.
Con ambos procedimientos, pueden desarrollarse nuevos aneurismas a largo plazo, preferiblemente en los bordes de la prótesis insertada, así como insuficiencias en las costuras con hemorragia abdominal potencialmente mortal.

El riesgo de morir en una operación abierta es en promedio del 5-7%, en un centro especializado y con menos factores de riesgo es menor. El riesgo de morir directamente con EVAR es algo menor, pero a largo plazo las tasas de mortalidad se igualarán debido al aumento de la tasa de complicaciones con EVAR en comparación con la cirugía abierta. Después de cinco años, alrededor del 60-75% de los pacientes siguen vivos.

¿Qué fármacos se utilizan?

La terapia con medicamentos más importante para el aneurisma aórtico es la regulación de la presión arterial. Dado que la presión arterial alta (hipertensión) promueve la ruptura del aneurisma, la presión arterial debe ajustarse estrictamente a valores por debajo de 120-140 mmHg sistólica a 90 mmHg diastólica. También se utilizan medicamentos habituales para la presión arterial, los denominados antihipertensivos. Se administran de acuerdo con un cierto esquema de niveles, que se complementan entre sí, según la gravedad y la incontrolabilidad de la hipertensión. Los inhibidores de la ECA, como p. Ej. Ramipril o antagonistas de AT1, p. Ej. Candesartan. Los betabloqueantes (por ejemplo, metoprolol) a menudo se administran en combinación. Los fármacos hipolipemiantes, como las estatinas, también tienen un efecto positivo, ya que detienen la progresión de los cambios en la pared vascular.

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¿Qué medicamento no se debe administrar?

Dado que los betabloqueantes se utilizan a menudo para la terapia, los antagonistas del calcio como Verapamilo o diltiazem. Esto surge de las propiedades farmacológicas de ambos fármacos.
El uso de medicamentos anticoagulantes debe decidirse con anticipación en función de cada caso. Sin embargo, son obligatorios una vez que se ha instalado el injerto. En general, sin embargo, la nicotina tiene un efecto negativo significativo en el curso de un aneurisma aórtico y la abstinencia del tabaco y cualquier forma de nicotina es muy recomendable para el aneurisma aórtico.

Profilaxis de un aneurisma aórtico

Aparte de un ajuste óptimo de la presión arterial (máx .: 120: 80 mmHg), usted mismo no puede influir en la formación de un aneurisma aórtico. Es importante posponer la arteriosclerosis el mayor tiempo posible adoptando un estilo de vida adecuado, identificar un aneurisma lo antes posible mediante ecografías profilácticas y monitorizarlo durante el curso (especialmente si existe una predisposición genética).

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